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    Emission 36.9° diffusée le mercredi 27 mars 2013, 20:15 sur RTS 1:

    Migraine: le casse-tête

    Migraine: le casse-tête La migraine est un casse-tête aussi bien pour les patients que pour les médecins car elle est inguérissable et entourée de fausses croyances. Cette pathologie qui touche près de 20 pour cent de la population est souvent traitée de manière anarchique ce qui peut aggraver les crises.

    Migraine

    • Définition de la migraine

      Une migraine est une céphalée vasculaire grave qui est habituellement plus prononcée sur les côtés de la tête mais qui peut aussi se produire d'un seul côté de la tête. Les vaisseaux sanguins de la tête alimentent en sang le cuir chevelu et le cerveau.

      Les migraines surviennent lorsque ces vaisseaux sanguins se dilatent et se contractent, entraînant un élargissement des vaisseaux suivi d'un rétrécissement rapide. Les fibres de la douleur dans les parois des vaisseaux sanguins sont irrités et les nerfs entourant les vaisseaux sanguins libèrent des produits chimiques, et envoient des signaux de douleur au cerveau. La cause des migraines demeure inconnue mais les scientifiques établissent une théorie impliquant des changements de débit sanguin et certains changements biochimiques.

      Les migraines sont un type courant de céphalée chronique. Une migraine classique est précédée par une aura, c'est-à-dire ensemble de symptômes d'avertissement, indiquant l'imminence de la crise. Une migraine dite commune n'a pas d'aura associée. Les migraines sont fréquentes chez les femmes, sans doute en raison des changements hormonaux associés à leur cycle menstruel.
      Source: CHUV


    • Le terme «migraine» est la conjonction du grec «hemi-» et «kraníon » (hémicrânie) apparaît dans la littérature médicale du 18e siècle. Mais ce tableau clinique est évoqué bien plus tôt. Hippocrate a décrit en 400 av. J.C. une crise typique avec aura annonciatrice.

      Avec la classification des céphalées par la société internationale des céphalées (IHS) en 1988, classification qui a subi une première révision en 2004, nous avons pour la première fois une définition claire, universellement valable des différents types de céphalées. La migraine, dont il sera exclusivement question ici, se subdivise en migraine avec et sans aura
      Source: Forum Med Suisse 2006
    • Vidéo descriptive de la migraine

      Source: CHUV
    • Terrain favorable

      « Chez les migraineux, on se trouve au départ face à un terrain favorable: un cerveau particulièrement sensible aux agressions externes », explique le Dr Naegeli. La migraine est héréditaire, 70 % des migraineux ont une histoire familiale.

      On ignore pourquoi, mais des modifications neurochimiques libèrent certains neurotransmetteurs qui vont provoquer une inflammation des méninges enveloppant le cerveau. Conséquence: les vaisseaux se dilatent, la migraine est là. Les triptans agissent en bloquant les neurotransmetteurs. « Quel que soit le traitement, il importe de prendre le médicament le plus vite possible. Ne pas espérer que cela va passer. Car une fois que la crise est là, c'est plus difficile », relève le Dr Naegeli.
      février 2005
      Source: Association des Médecins du canton de Genève
    • Facteurs déclenchant

      S'observer, essayer de voir ce qui déclenche une migraine permet d'influer sur le cours des choses. Il semble que 90 % des migraineux rapportent que leurs troubles sont causés par des facteurs déclenchant: le stress, des repas irréguliers, trop ou trop peu de sommeil, certains aliments comme le chocolat, le fromage, l'alcool, le café, les changements de temps. « En changeant son style de vie, on peut souvent diminuer la fréquence des migraines », note le Dr Naegeli. Activité physique et alimentation jouent un rôle.
      février 2005
      Source: Association des Médecins du canton de Genève
    • Physiopathologie de la migraine

      Hyperexcitabilité du cortex cérébral

      Diverses observations témoignent de l'hyperexcitabilité du cortex cérébral des migraineux, avec ou sans aura, ce qui peut faciliter le développement d'un processus de type SD(Spreading Depression corticale)
      1 - les crises migraineuses sont volontiers déclenchées par un stress où des stimulations sensorielles (visuelles, auditives, olfactives) intenses
      2 - la stimulation magnétique transcrânienne du cortex visuel, primaire ou secondaire, a montré que le seuil d'induction de phosphènes est anormalement bas chez les migraineux
      3 - les enregistrements des potentiels évoqués corticaux – visuels, auditifs et somesthésiques – ont mis en évidence un défaut de "l'habituation", c'est-à-dire la diminution de l'amplitude des potentiels normalement observée lorsqu'on répète les trains de stimulation. Ils ont aussi montré que cette anomalie se majore pendant les jours précédant une crise et qu'elle disparaît transitoirement pendant les jours suivants.

      Source: neuropsychiatrie.fr
    • Classification des migraines par la société internationale des céphalées (IHS) 2004

      Céphalées primaires
      1. Migraine
      2. Céphalée de tension
      3. Algie vasculaire de la face et autres céphalées trigémino-végétatives
      4. Autres céphalées primaires


      Céphalées secondaires
      5. Céphalée attribuée à un traumatisme crânien ou cervical
      6. Céphalée attribuée à une pathologie vasculaire, crânienne ou cervicale
      7. Céphalée attribuée à une anomalie intracrânienne non vasculaire
      8. Céphalée attribuée à une substance ou à son sevrage
      9. Céphalée attribuée à une infection
      10. Céphalée attribuée à un trouble de l'homéostasie
      11. Céphalées ou douleurs faciales attribuées à une pathologie crânienne, du cou, des yeux, des oreilles, du nez, des sinus, des dents, de la bouche ou d'une autre structure faciale ou crânienne
      12. Céphalées attribuées à un trouble psychiatrique


      Névralgies crâniennes, douleurs faciales centrales et primaires, et autres céphalées
      13. Névralgies crâniennes et douleurs faciales de cause centrale
      14. Autres céphalée, névralgie crânienne et douleur faciale centrale ou primaire

      Source: neuropsychiatrie.fr
    • Critères diagnostiques de la migraine sans aura

      a - au moins 5 crises remplissant les critères b,c,d

      b - crises douloureuses durant de 4 à 72 heures sans traitement

      c - céphalée ayant au moins deux des caractéristiques suivantes
        * unilatérale
        * pulsatile
        * intensité modérée à sévère
        * aggravation par l'activité physique de routine

      d - pendant la céphalée présence d'au moins un des deux phénomènes
        * nausées et/ou vomissements
        * photophobie et/ou phonophobie

      e - au moins un des éléments suivants
        * l'examen physique, neurologique et l'histoire ne suggèrent pas l'existence d'une pathologie organique lésionnelle
        * ces examens ne sont pas formels mais les explorations appropriées sont négatives
        * il existe une pathologie organique lésionnelle mais la migraine ne survient pas pour la première fois en relation temporelle directe avec cette pathologie

      Source: neuropsychiatrie.fr
    • Critères diagnostiques de la migraine avec aura

      En revanche la classification et les critères diagnostiques de la migraine avec aura ont été nettement modifiés (tableaux 2 et 3). Les symptômes de l'aura typique sont maintenant strictement limités à ceux qui témoignent d'une dysfonction du cortex cérébral, à l'exception du cortex moteur : troubles visuels le plus souvent, mais aussi troubles sensitifs et parfois troubles du langage (1.2.1.).

      A) au moins deux crises répondant aux critères B-D

      B) aura consistant en l'un des trois troubles suivants, mais pas d'un déficit moteur
      - symptômes visuels totalement réversibles, positifs (par ex. phosphènes) et/ou négatifs (par ex. scotome)
      - symptômes sensitifs totalement réversibles, positifs (par ex. paresthésies) et/ou négatifs (par ex. engourdissement)
      - troubles de l'élocution totalement réversisbles


      C) au moins deux des observations suivantes
      - symptômes visuels homonymes et/ou symptômes sensitifs unilatéraux
      - au moins un symptôme de l'aura s'est développé progressivement en au moins 5 minutes et/ou différents symptômes de l'aura se sont succédés en au moins 5 minutes
      - chaque symptôme dure au moins 5 minutes et au plus 60 minutes


      D) La céphalée remplit les critères B-D de la migraine sans aura, débute pendant l'aura ou lui succède en moins de 60 minutes

      E) Les symptômes ne peuvent être attribués à un autre trouble
      Source: neuropsychiatrie.fr
    • Les syndromes périodiques de l'enfant sont fréquemment les précurseurs d'une migraine

      - Les vomissements cycliques (1.3.1.) affectent jusqu'à 2,5 % des enfants d'âge scolaire. Il s'agit d'épisodes récurrents et stéréotypés de nausées et de vomissements, qui durent de une heure à plusieurs jours et que rien ne peut expliquer.

      - La fréquence de la migraine abdominale (1.3.2.) est plus élevée, pouvant atteindre 12 % chez les enfants d'âge scolaire. Les crises associent douleur abdominale, anorexie, nausées et parfois vomissements. L'examen clinique et les examens complémentaires permettent d'éliminer les autres causes possibles de ces symptômes.

      - Le vertige paroxystique bénin (1.3.3.) se caractérise par la répétition de crises (au moins 5) constituées de multiples épisodes vertigineux cédant spontanément dans des délais variables (de quelques minutes à plusieurs heures). Entre les crises l'examen neurologique est normal de même que les fonctions auditives et vestibulaires et que l'EEG.
      Source: neuropsychiatrie.fr
    • La migraine rétinienne

      La migraine rétinienne est rare. Le diagnostic en est porté après au moins deux crises où des symptômes visuels affectant un seul œil (scintillations, cécité, scotome) sont accompagnés ou suivis en moins d'une heure d'une céphalée migraineuse (remplissant les critères de la migraine sans aura). D'autres causes d'une perte visuelle monoculaire doivent être éliminées : accident ischémique transitoire, atteinte du nerf optique, décollement de la rétine…
      Source: neuropsychiatrie.fr
    • Complications de la migraine

      Les complications de la migraine sont:

      - l'état de mal migraineux
      - l'infarctus migraineux.
      - la migraine chronique
      - l'aura persistante sans infarctus
      - les crises comitiales.

      Le diagnostic de migraine chronique (1.5.1.) est porté lorsqu'une céphalée migraineuse (critères 1.1.) persiste pendant au moins 15 jours par mois et ce pendant au moins trois mois consécutifs. Parallèlement il n'y a pas de consommation excessive des traitements antimigraineux, source très fréquente de céphalée chronique.
      L'ICHD-2 souligne que le diagnostic différentiel entre migraine chronique et céphalée chronique consécutive à un abus médicamenteux ne peut être établi formellement qu'après un sevrage médicamenteux : la céphalée ne cède pas dans le premier cas, mais elle disparaît en quelques semaines dans le second.
      Source: neuropsychiatrie.fr
    • Les autres céphalées primaires

      Beaucoup d'entre elles ont des caractéristiques proches de celles de céphalées secondaires qui doivent être éliminées.

      1. La céphalée en coup de poignard idiopathique (4.1.)
      Il s'agit de douleurs spontanées, aigües (de quelques secondes), isolées et sans cause structurale. Elles surviennent exclusivement ou principalement dans le territoire du nerf ophtalmique (orbite, front et région temporo-pariétale) et se répètent à intervalles irréguliers.
      2. La céphalée bénigne à la toux (4.2.)
      Elle se déclenche soudainement lors d'une quinte de toux mais aussi lors d'une manœuvre de Valsalva ou d'un effort. Elle exige une neuroimagerie pour éliminer une cause structurale et notamment un anévrysme cérébral ou une malformation d'Arnold Chiari.
      3. La céphalée bénigne à l'effort (4.3.)
      Elle est induite exclusivement par un effort physique. De caractère pulsatile, elle dure de quelques minutes à 48 heures. Lorsqu'elle se manifeste de façon soudaine il faut éliminer une dissection artérielle et une hémorragie méningée.
      4. La céphalée associée à l'activité sexuelle (4.4.)
      On en distingue deux sous-types : i) une douleur sourde dans la tête et le cou, qui s'installe lorsque l'excitation sexuelle augmente (4.4.1.) ii) et une douleur intense et explosive au moment de l'orgasme (4.4.2.) ; ce second diagnostic ne peut être retenu que si on a éliminé une hémorragie méningée ou une dissection artérielle.
      5. La céphalée hypnique (4.5.)
      Ce type de céphalée n'était pas pris en compte dans l'ICHD-1, comme les trois suivantes. Observée chez les sujets âgés, la céphalée hypnique ne se manifeste que pendant le sommeil. Elle réveille le sujet à heure fixe, dure une trentaine de minutes, et est isolée.
      6. La céphalée en coup de tonnerre (4.6.)
      Il s'agit d'une céphalée de début brutal, son pic d'intensité étant atteint en moins d'une minute, et qui dure de une heure à 10 jours. Ce diagnostic ne peut bien sûr être retenu qu'après avoir éliminé une hémorragie méningée.
      7. L'hémicrânie continue (4.7.)
      Comme les hémicrânies paroxystiques, l'hémicrânie continue est remarquablement sensible à l'indométhacine. D'intensité modérée, elle peut s'exacerber transitoirement et s'accompagne alors de signes végétatifs.
      8. La céphalée nouvelle, quotidienne et persistante (4.8.)
      Cette céphalée a les caractéristiques cliniques d'une céphalée de tension (voir tableau 4, § C et D), mais elle s'en distingue fondamentalement sur deux points : la douleur est quotidienne, sans jamais de rémission et il n'y a pas d'antécédents de céphalée épisodique. Ce diagnostic ne peut être porté que si la céphalée perdure depuis plus de trois mois, et que si il n'y a pas d'abus médicamenteux.
      Source: neuropsychiatrie.fr
    Traitements

    • Mesures d'ordre général

      Il faut citer en tout premier lieu un mode de vie équilibré, pouvant en principe être recommandé à tout un chacun: activité physique et sport dans des proportions raisonnables, sommeil régulier et suffisant, relaxation et récupération après activités stressantes, éviter les facteurs déclenchant tels qu'alcool, locaux enfumés, projecteurs stroboscopiques et différents aliments dont font surtout partie chocolat, fromage, noisettes, certains fruits exotiques et certains types de viande. Il est admis que les substances qu'ils contiennent, soit tyramine, histamine et b-phényléthylamine sont responsables de la migraine.

      Deux petites études prospectives sur le déclenchement des crises migraineuses par le chocolat ont donné des résultats opposés. Marcus et al.ont confirmé dans une étude bien conçue que le chocolat ne provoque pas de crises migraineuses, contrairement à une opinion très répandue, mais qu'il faut bien plutôt admettre que la fringale de douceurs est un symptôme de la phase prodromique de la migraine.
      Source: Forum Med Suisse 2006
    • Traitement de la crise

      Si les mesures d'ordre général ne suffisent pas, il faut traiter les crises par des médicaments.
      Les crises légères à modérées répondent la plupart du temps aux analgésiques tels qu'acide acétyl-salicylique ou paracétamol, ou aux anti-inflammatoires non stéroïdiens. Si leur effet n'est pas suffisant ou en cas de nausée notable, il faut leur ajouter des antiémétiques comme le dompéridone ou le métoclopramide. Les crises migraineuses modérées à violentes doivent être traitées par des antimigraineux spécifiques. Il s'agit des alcaloïdes de l'ergot de seigle et des triptans.
      L'ergotamine comme antimigraineux ne se trouve plus chez nous que sous forme de tartrate dans le Cafergot® et comme sédatif/spasmolytique dans le Bellagotin®
      Toutes les autres formes et spécialités ne sont plus admises. Pour les crises migraineuses modérées et violentes, les triptans se sont avérés très efficaces. Le premier d'entre eux, le sumatriptan, est en vente sous forme orale, de spray nasal, de suppositoires et d'auto-injection sous-cutanée. Sont ensuite venus l'élétriptan, le naratriptan, le rizatriptan et le zolmitriptan. L'efficacité des triptans est meilleure que celle des alcaloïdes de l'ergot, de même que leur tolérance. Les triptans atténuent non seulement la douleur mais aussi les symptômes d'accompagnement végétatifs. Tous les triptans ont un bon effet, ils se différencient surtout par leur rapidité d'action et la durée de leur effet. Le rizatriptan et le zolmitriptan existent également en comprimés sublinguaux, et le zolmitriptan en spray nasal. Il ne faudrait pas dépasser une dose de huit à maximum dix triptans par mois.
      Environ 20–30% des migraineux ne répondent pas aux triptans. Cela pourrait être génétique- ment déterminé chez certains d'entre eux. Burstein et al. ont montré en expérimentation ani- male que les triptans ne sont efficaces que s'il n'y a pas de sensibilisation centrale.
      Au début d'une crise migraineuse, il y a tout d'abord une sensibilisation, c.-à-d. une plus grande sensibilité des fibres périphériques de la conduction de la douleur du n. trijumeau dans les parois vasculaires. Par la suite, il se produit également une sensibilisation des neurones dans le noyau caudé du n. trijumeau. Sa traduction clinique est une allodynie, soit une plus grande sensibilité au toucher. Burstein et al. ont pu montrer que les triptans ne sont plus efficaces si ce phénomène d'allodynie s'est installé. Mais il a pu être démontré qu'environ 80–90% des patients répondaient aux triptans s'ils étaient traités rapidement, avant l'installation de l'allodynie. Les chances de succès étaient par contre réduites à 10–15% si la migraine était traitée trop tard ou une fois l'allodynie installée, ce qui serait un argument pour une administration la plus rapide possible de triptans
      Source: Forum Med Suisse 2006
    • Prophylaxie

      Selon les recommandations de la Société suisse pour l'étude des céphalées (SKG/SSEC), il ne faut passer à la prophylaxie à long terme que s'il y a plus de trois crises par mois, des crises très violentes ou prolongées et résistant à tout traitement, des auras prolongées ou trop nombreuses et/ou une intolérance aux traitements aigus.

      Prophylaxie médicamenteuse :

      Les médicaments les plus efficaces, recommandés d'ailleurs par la SSEC, sont les bêtabloquants. Le propranolol, le métoprolol, le bisoprolol et le nadolol ont fait leurs preuves dans ce groupe de médicaments.

      Se sont également avérés efficaces le cyclandélate, de même que la flunarizine, qui a des effets antidopaminergiques, antihistaminergiques et antisérotoninergiques, et qui agit en outre comme antagoniste du calcium.Le pizotifène, un antagoniste de la sérotonine, est lui aussi efficace.

      Les antidépresseurs ont eux aussi été utilisés en prophylaxie, un traitement de base très apprécié aux Etats-Unis surtout. Ce sont surtout les antidépresseurs tricycliques qui se sont avérés efficaces.

      Les antiépileptiques sont toujours plus utilisés depuis quelque temps. En plus de l'acide valproïque utilisé depuis longtemps déjà, de très grandes études sur l'emploi et l'efficacité du topiramate dans la prophylaxie antimigraineuse ont été présentées au congrès international des céphalées à Rome en 2003. La dose optimale est de 100 mg/jour en moyenne.

      Deux autres médicaments étudiés scientifiquement et pouvant être recommandés comme trai- tement de base de la migraine sont le magnésium et la vitamine B 2 (riboflavine), cette dernière à une dose de 400 mg par jour en monothérapie ou en association au magnésium.
      Source: Forum Med Suisse 2006
    • Migraine menstruelle

      Une forme particulière de migraine est la migraine menstruelle, touchant quelque 10% des femmes. Il s'agit de crises migraineuses apparaissant pendant une durée limitée au moment des règles. Ces crises particulièrement violentes et prolongées sont déclenchées par des variations hormonales. Pour le traitement aigu de la migraine menstruelle, tous les médicaments ci-dessus sont indiqués, et des méta-analyses ont montré qu'ils étaient aussi efficaces dans la migraine menstruelle que dans sa forme non menstruelle. Mais, dans de nombreux cas, le traitement aigu reste sans succès, ce qui fait qu'une prophylaxie est indiquée. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens, par ex. le na proxène, 500 mg 2xpar jour, à prendre deux à trois jours avant l'apparition présumée de la migraine et jusqu'à la fin des règles, sont indiqués comme prophylaxie à court terme. Une autre option est l'application d'un patch d'œstrogènes au moment de la chute de ces hormones.
      Source: Forum Med Suisse 2006
    • Prophylaxie non médicamenteuse

      De très nombreuses méthodes, dont certaines plus que douteuses et excessivement onéreuses, sont proposées pour le traitement de la migraine. Nous ne présenterons ici que celles qui se sont avérées efficaces dans des études sérieuses, même si pas toujours «evidence-based»

      L'acupuncture, toujours controversée, a fait ses preuves à titre prophylactique dans plusieurs études, et selon mon expérience personnelle. Un article de Melchart et al. dans la revue «Cephalalgia» 1999 résume plusieurs études cliniques randomisées et quasi randomisées, dans lesquelles le traitement par acupuncture a été comparé à d'autres formes de traitement [6]. Les auteurs en ont tiré la conclusion que l'acupuncture a bien sa place dans le traitement des céphalées,

      Les techniques de relaxation telles que la relaxation musculaire selon Jacobson, le training autogène, le tai chi, le yoga, etc. se sont également avérées efficaces, mais uniquement si pratiquées régulièrement. Mon expérience m'a montré que la psychothérapie est souvent aussi efficace. La relation entre mécanismes psychiques et migraine est un point de discussion toujours d'actualité. De nombreux patients refusent les traitements psychologiques, car les termes «psychologie», «psychiatrie» et «psychothérapie» éveillent des associations négatives. Le patient doit donc être informé du fait que la migraine est une maladie somatique.

      Le stress et un mode de vie irrégulier sont d'importants facteurs de déclenchement des crises. Le patient a donc besoin d'une technique défensive pour maîtriser les situations stressantes courantes. La première étape de l'entraînement à la maîtrise du stress est son analyse. Avec le thérapeute, le patient fait une liste de situations stressantes et les classe par ordre d'importance.

      Dans l'hypnose, ce sont tout d'abord les techniques d'autohypnose qui sont enseignées, dans le but de briser le cercle vicieux tension-douleur-tension. Des suggestions positives peuvent en outre modifier le comportement et atténuer de ce fait les céphalées. Un entraînement régulier
      Source: Forum Med Suisse 2006
    • Traitement de la crise migraineuse

      La migraine est une affection neurologique chronique fréquente, caractérisée par des crises récurrentes qui peuvent provoquer un handicap fonctionnel et des répercussions socio-économiques importantes. La migraine est souvent méconnue. Le diagnostic est basé sur l'anamnèse et la normalité de l'examen clinique. Différents traitements des crises peuvent être proposés aux migraineux. Les analgésiques non narcotiques et les AINS gardent une certaine utilité, mais les triptans, antimigraineux modernes dits spécifiques, sont de plus en plus souvent choisis. L'efficacité semble meilleure si ces traitements sont pris en début de crise.
      Source: Revue Médicale Suisse N° 18 publiée le 04/05/2005
    • Quand référer aux urgences un patient présentant une céphalée ?

      Les céphalées secondaires à une pathologie intracrânienne sont rares mais potentiellement graves. La recherche systématique de symptômes et signes cliniques d'alarme (red flags) permet de suspecter une étiologie secondaire. Les principaux signaux d'alarme sont : un début brutal, une céphalée exceptionnellement intense, une céphalée nouvelle chez un adulte de plus de 50 ans, la présence d'une syncope et de vomissements, l'identification d'un trouble neurologique focal ou d'un méningisme, un traumatisme récent, une céphalée inhabituelle pendant la grossesse ou sous traitement anticoagulant, et finalement une suspicion de glaucome. Un algorithme simple basé sur ces critères permet d'identifier le degré d'urgence et la nécessité de référer le patient aux urgences.
      Source: Rev Med Suisse 2010;6:1526-1529
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