Pour faire face à la baisse de la fertilité et aux grossesses toujours plus tardives, certains pays encouragent les techniques de préservation des ovules et des spermatozoïdes. 36.9° fait le point sur la loi suisse, ses hypocrisies et la nécessité d’un véritable débat.
Reproduction et Fécondation
Physiologie de la reproduction
La reproduction humaine consiste en la fusion de deux cellules, appelées gamètes (ovocyte et spermatozoïde), contenant chacune 23 chromosomes. Cette fusion va permettre la formation d’un embryon contenant 46 chromosomes, dont la moitié proviennent de la mère et l’autre moitié du père. Cet embryon a donc une identité génétique propre et il s’agit plus d’une procréation (formation d’un nouvel être) que d’une reproduction (à l’identique). La procréation nécessite donc une phase préparatoire de formation des gamètes (gamétogenèse : ovogenèse pour les ovocytes, spermatogenèse pour les spermatozoïdes), puis la fusion de ces gamètes (fécondation). Lors de la gamétogenèse, les cellules vont subir une réduction du nombre de chromosomes pour passer de 46 chromosomes (nombre spécifique de l’espèce humaine) à 23 chromosomes lors de la méiose. La méiose, qui ne concerne que les cellules de la gamétogenèse, est constituée de deux divisions cellulaires successives, appelées mitose réductionnelle et mitose équationnelle
Source: CHU Toulouse
Formation des ovocytes et ovulation
L’ovocyte : Il s’agit d’une grosse cellule sphérique, immobile, mesurant environ 140µ de diamètre en fin de phase de croissance. Elle est entourée d’une enveloppe translucide, formée de protéines : la zone pellucide. A l’extérieur de la zone pellucide, l’ovocyte est inclus dans une masse cellulaire, appelée cumulus oophorus, dont la couche en contact avec la zone pellucide est nommée corona radiata. On distingue deux types d’ovocyte : l’ovocyte I et l’ovocyte II.
L’ovocyte I, ou ovocyte immature, dont le noyau est bloqué en prophase de 1ère division de la méiose (vésicule germinale) et qui n’a pas de globule polaire.
L’ovocyte II, ou ovocyte mature, dont le noyau est bloqué en métaphase de 2ème division de la méiose et qui possède un globule polaire dans l’espace séparant la zone pellucide et l’ovocyte (espace péri-vitellin).
Source: CHU Toulouse
Formation des spermatozoïdes
Les spermatozoïdes, ou gamètes mâles, sont de petites cellules (3µ de large et 60µ de long) très mobiles dont la structure a pour but d’amener les chromosomes paternels à l’intérieur de l’ovocyte.
Ils sont formés de 3 parties :
– La tête composée du noyau (contenant les chromosomes) et de l’acrosome (sac contenant les enzymes nécessaires à la pénétration dans l’ovocyte).
– La pièce intermédiaire : très riche en mitochondries qui fournissent l’énergie nécessaire au mouvement.
– Le flagelle qui est l’organe de propulsion du spermatozoïde
La spermatogenèse : La spermatogenèse, ou formation des spermatozoïdes, se déroule au sein des tubules séminifères situés dans les testicules. Elle s’effectue à partir de cellules souches, les spermatogonies, qui se multiplient par simple division cellulaire. Les spermatogonies se transforment ensuite en spermatocytes I qui vont subir la mitose réductionnelle de la méiose pour donner les spermatocytes II. Ces spermatocytes II vont donner les spermatides après avoir subi la mitose équationnelle. Les spermatides, qui sont en réalité des spermatozoïdes immatures, vont subir une phase de maturation, appelée spermiogenèse, pour donner naissance aux spermatozoïdes. Cette dernière phase permet au spermatozoïde d’acquérir les outils nécessaires à la fécondation (acrosome, flagelle) et de modifier son noyau. La spermatogenèse débute à la puberté et est permanente. Il faut environ 72 jours pour qu’une spermatogonie donne naissance à un spermatozoïde.
Source: CHU Toulouse
Migration des spermatozoïdes dans l’appareil génital féminin
Lors d’un rapport sexuel, des millions de spermatozoïdes sont éjaculés dans le vagin. pour atteindre l’ovocyte et le féconder, il vont devoir migrer vers les trompes. Pour cela, la première étape est la traversée de la glaire cervicale. La glaire cervicale, secrétée par les glandes endocervicales du col de l’utérus, forme un réseau de mailles ressemblant à un filet. Les spermatozoïdes vont se faufiler à travers ce filet pour atteindre l’utérus puis les trompes grâce à leur mobilité. Cette traversée de la glaire cervicale joue un rôle essentiel dans les processus de fécondation. En effet la glaire est un milieu très favorable pour la survie des spermatozoïdes contrairement au vagin (sécrétions très acides). Les spermatozoïdes vont donc être stockés là. La glaire joue également un rôle de filtre (seuls les spermatozoïdes normaux et mobiles peuvent la franchir). Enfin, les spermatozoïdes n’acquièrent leur pouvoir fécondant qu’après la traversée de la glaire par des processus que l’on appelle capacitation (modifications de la membrane des spermatozoïdes). Au terme de leur périple, seulement quelques centaines de spermatozoïdes atteindront les trompes, lieu de la fécondation.
Source: CHU Toulouse
Fécondation
Pour pouvoir déposer leur noyau à l’intérieur de l’ovocyte, les spermatozoïdes vont devoir traverser auparavant le cumulus oophorus et atteindre la zone pellucide. Ils se fixent ensuite sur la zone pellucide qu’ils vont traverser à l’aide des enzymes contenues dans l’acrosome (réaction acrosomique). Ils pénètrent alors dans l’espace péri-vitellin et vont fusionner avec la membrane de l’ovocyte. La totalité du spermatozoïde va pénétrer à l’intérieur de l’ovocyte. L’ovocyte, par une réaction chimique (réaction corticale), modifie sa zone pellucide de façon à ce qu’elle ne puisse plus être traversée par un autre spermatozoïde. Il n’y a donc ainsi qu’un seul spermatozoïde qui va pénétrer dans l’ovocyte. Après la fécondation, l’ovocyte termine la méiose pour donner un ovule et le 2ème globule polaire. Cet ovule contient alors deux noyaux, appelés pronuclei, l’un provenant de l’ovule, l’autre du spermatozoïde, et est nommé zygote.
Ce zygote va ensuite se diviser pour donner naissance à un embryon à 2 cellules identiques. Lors de cette division cellulaire, ou mitose, les 2 pronuclei vont fusionner, mélangeant ainsi les chromosomes maternels et paternels pour former le génome.
Source: CHU Toulouse
Schéma illustrant le parcours des gamètes dans le corps de la femme
Source: Centre de Procréation Médicalement Assistée (CPMA)
Développement embryonnaire précoce et nidation
Développement embryonnaire :Les embryons vont se diviser, au rythme d’environ une division toutes les 10 heures. On va donc avoir des embryons à 4, puis 8, 16…..cellules. Au stade 16 cellules l’embryon est appelé morula (petite mure).
A 64 cellules, une cavité liquidienne se creuse au sein de l’embryon qui est alors appelé blastocyste. A ce stade, l’embryon est formé de 2 types de cellules : les cellules de la périphérie ou cellules du trophoblaste qui donneront les annexes de l’embryon (placenta) et les cellules de la masse cellulaire interne qui donneront l’embryon lui-même. Jusque là, l’embryon est resté dans la zone pellucide et sa taille n’a pas bougé ; c’est la taille des cellules qui a diminué.
Migration de l’embryon : Pendant son développement, l’embryon va se déplacer dans la trompe pour se diriger vers l’utérus. Ce déplacement s’effectue grâce à des cils placés sur la paroi de la trompe qui par leur mouvement vont balayer l’embryon et le pousser vers l’utérus. L’embryon arrive dans l’utérus vers le 4ème jour après la fécondation.
Nidation : Après son éclosion dans l’utérus, le blastocyste va venir se fixer sur l’endomètre et va pénétrer celui-ci. Il va s’enfouir à l’intérieur de la muqueuse : c’est la nidation. L’embryon va ensuite se connecter aux vaisseaux sanguins de l’utérus (placenta) ce qui lui permettra d’obtenir les substances nutritives nécessaires à son développement. La nidation nécessite que l’endomètre ait eu une bonne phase proliférative et soit en phase sécrétoire.
Source: CHU Toulouse
Fécondité
Taux de fécondité et taux de natalité
Le taux de fécondité donne le nombre de naissances (vivantes) par femme durant une période, généralement l’année. Le taux global de fécondité (ou taux de fécondité tous âges) correspond au taux de fécondité calculé sur l’ensemble de la période de procréation (généralement entre 15 et 45 ans). Le taux de fécondité générale par âge exprime le taux de fécondité chez les femmes ayant le même âge (ou appartenant au même groupe d’âge). Obtenu par addition des taux de fécondité par âge observés l’année considérée, l’indicateur conjoncturel de la fécondité mesure la fécondité du moment. Appelé aussi indice synthétique de fécondité, fécondité cumulée ou encore somme des naissances réduites, cette mesure s’interprète comme le nombre d’enfants que mettrait au monde, en moyenne, une génération de femmes qui, à chaque âge, seraient soumises aux taux de fécondité des différentes générations présentes l’année considérée. L’indicateur conjoncturel de la fécondité n’est pas à confondre avec la descendance finale. Cette dernière est la somme des taux de fécondité générale par âge (ou par durée de mariage) durant la totalité de la période de procréation dans une génération ou une cohorte de mariage. La descendance finale d’une génération sert de base pour calculer le taux brut de reproduction, que l’on obtient en multipliant cette descendance finale par le taux de féminité des naissances (ou proportion de naissances féminines).
Le taux de natalité, quant à lui, mesure la fréquence des naissances (vivantes) dans une population durant une année. Employé sans autre précision, il désigne le taux brut de natalité, obtenu en divisant le nombre annuel des naissances vivantes par l’effectif moyen de la population durant l’année.
Source: SOCIALinfo . Informations sur les politiques sociales en Suisse
Indicateur conjoncturel de fécondité en suisse
L’indicateur conjoncturel de fécondité (ICF) exprime le nombre moyen d’enfants par femme qui serait soumise à chaque âge, durant sa vie féconde, aux conditions de fécondité observées durant l’année considérée. On parle de remplacement des générations quand le nombre de filles dans la génération des enfants est égal au nombre de femmes dans la génération des parents. A cause du rapport de masculinité à la naissance et de la faible mortalité infantile, le niveau de remplacement est atteint lorsque les femmes ont environ 2,1 enfants dans les pays développés.
A la fin du baby-boom, l’évolution de la fécondité en Suisse est marquée par une baisse à long terme du nombre d’enfants par femme. En 1964, l’ICF s’élève 2,7 enfants par femme et est pratiquement deux fois plus haut qu’actuellement. Lors de la crise économique des années septante, la natalité chute abruptement pendant 10 ans et passe au-dessous du seuil de remplacement des générations. Depuis 2001, l’indicateur conjoncturel de fécondité augmente petit à petit pour atteindre 1,53 enfant par femme en 2012.
A partir de 1971, les données ventilées selon la nationalité des femmes montrent des différences entre les Suissesses et les étrangères. En effet, les femmes étrangères ont en moyenne plus d’enfants que les Suissesses.
Source: Confédération suisse
Fertilité
La fertilité ou fécondité est définie comme l’aptitude à obtenir une grossesse. Un couple est donc dit fertile ou fécond s’il a obtenu une grossesse. Dans le cas contraire il est dit infertile ou infécond, et l’on parle d’infertilité.
– La fécondabilité est la probabilité mensuelle d’obtenir une grossesse. Dans l’espèce humaine elle est d’environ 25%. Toutefois elle est très variable dans la population. Lorsque cette probabilité est nulle, on parle de stérilité (incapacité totale de procréer naturellement). Lorsqu’elle est faible (<5%) on parle d’hypofertilité. De cette notion découle celle de délai nécessaire pour concevoir, c’est-à-dire le temps qui s’écoule entre l’arrêt de toute contraception et l’obtention de la grossesse. Il est en moyenne de 6 mois et l’on ne considère pathologique (anormal) qu’un délai supérieur à 2 ans. Ce n’est en général qu’à ce terme que sont réalisés les explorations et les traitements de l’infertilité.
– La fécondabilité varie en fonction de la date des rapports sexuels dans le cycle menstruel. Elle est maximale au moment de l’ovulation, c’est-à-dire en moyenne entre le 13ème et le 15ème jour du cycle (1er jour = 1er jour des règles) pour un cycle de 28 jours.
Source: CHU Toulouse
Taux de fertilité, total (naissances par femme)
Le taux de fertilité total représente le nombre d’enfants nés d’une femme si elle vivait jusqu’à la fin de sa période de fécondité et donnait naissance à des enfants conformément aux taux de fertilité actuels propres à chaque tranche d’âge.
Source: Division des Nations Unies pour la population. 2009. World Population Prospects
Infertilité
Définition de l’infertilité
L’infertilité correspond à une aptitude diminuée à concevoir et à engendrer une descendance. De manière plus spécifique, elle correspond à l’inaptitude de concevoir après une année de rapports sexuels réguliers.
Les causes de l’infertilité sont multiples. Elles peuvent être ramenées dans 30% des cas à un problème féminin, dans 30% à une problème masculin, dans 30% à une origine masculine et féminine et dans 10% à une cause inconnue.
La plupart des types d’infertilité peuvent être traités, soit par des procédures médicales (opérations, traitements médicamenteux), par des techniques de laboratoire (fécondation in vitro, injection intracytoplasmique de spermatozoïde, etc…) ou par une surveillance accrue de la grossesse dans un environnement spécialisé.
L’infertilité est en augmentation dans de nombreux pays. L’âge moyen des femmes accouchant de leur premier enfant augmente depuis les années 70. De nombreux paramètres expliquent cette situation: 1) le recours à la contraception permet de reculer le moment où le premier enfant est conçu, 2) le réajustement des priorités dans nos sociétés modernes place le désir de concevoir après celui de réussir sur le plan professionnel.
Source: Centre de Procréation Médicalement Assistée (CPMA)
Causes d’infertilité féminine
1. Les anovulations ou dysovulations : Les causes les plus fréquentes d’infertilité d’origine féminine sont l’absence (anovulation) ou les troubles de l’ovulation (dysovulation). Ce diagnostic est évoqué devant l’existence d’une aménorrhée (absence de règles) ou d’irrégularités menstruelles.
La cause d’infertilité anovulatoire la plus fréquente est le syndrome des ovaires polykystiques. Il s’agit d’un désordre endocrinologique qui touche 5-10 % de la population féminine dont les symptômes gynécologiques sont souvent des cycles irréguliers avec un intervalle de plusieurs mois et/ou un excès de poils sur la peau, la chute de cheveux, de l’acné.
A l’ultrason gynécologique, on voit souvent beaucoup de petits follicules dans un ou deux ovaires.
Dans 5 % des cas, les causes d’infertilité anovulatoire peuvent être dues à une insuffisance ovarienne précoce qui se manifeste avant 40 ans et qui reste sans cause expliquée dans 80% des cas.
Il y a aussi d’autres troubles hormonaux (par exemple les hormones de la thyroïde et la prolactine) qui peuvent causer des dysovulations ou des anovulations. De plus, le poids corporel (obésité ou anorexie/boulimie) ainsi que le style de vie (stress physique/psychique, alcool, cigarettes, drogues, etc.) ainsi que des maladies graves peuvent perturber le cycle.
2. Infertilité d’origine tubaire : Il s’agit d’une cause fréquente d’infertilité féminine. La perméabilité des trompes est essentielle pour le passage des spermatozoïdes pour la fécondation de l’ovocyte et le transport de l’embryon. L’obstruction tubaire peut être la conséquence d’infections sexuellement transmissibles, d’une malformation congénitale ou d’une ligature des trompes.
3. Endométriose : L’endométriose est une maladie où l’endomètre s’implante en dehors de la cavité utérine. Dans la plupart des cas, l’endométriose se localise au niveau des ovaires sous forme de kyste appelé endométriome. Les autres sites d’atteinte (foyers, nodules, adhérences) sont les trompes, le péritoine, les organes digestifs, l’espace entre le vagin et le rectum (endométriose recto vaginale), la vessie, les reins, les voies urinaires et, rarement, les poumons ou d’autres organes.
Les symptômes qui font suspecter une endométriose sont des douleurs pendant les règles, pendant les rapports sexuels, des douleurs pelviennes chroniques, et des douleurs vésicales ou intestinales. Une autre conséquence de l’endométriose peut être l’infertilité. Seule la laparoscopie combinée avec un examen histologique (biopsie) peut confirmer ce diagnostic. La thérapie dépend du stade de la maladie et de plusieurs autres facteurs (désir d’enfant, localisation des foyers/nodules/kystes etc.). En règle générale il s’agit d’un traitement opératoire éventuellement combiné avec un traitement hormonal (sous forme de piqûres ou de comprimés). Les chances de grossesse sont augmentées après l’ablation des foyers d’endométriose.
4. Infertilité d’origine utérine : La cavité de l’utérus est le site d’implantation de l’embryon. Les pathologies qui dérangent la cavité utérine (par exemple: myome, polype, endométrite chronique, malformations utérines) réduisent les chances d’une grossesse.
Source: Département de gynécologie-obstétrique et génétique médicale (DGOG) – CHUV
Causes d’infertilité chez l’homme
Les principales causes d’infertilité chez l’homme sont une production diminuée de spermatozoïdes, une occlusion mécanique des canaux déférents ou un problème endocrinien (hypogonadisme). Le problème peut trouver son origine au moment du développement foetal et être déjà présent à la naissance (origine congénitale) ou apparaître plus tard dans la vie de l’individu (origine acquise). Les causes pouvant conduire à une infertilité chez l’homme sont nombreuses. On peut citer:
– Chimiothérapie
– Défaut ou obstruction du système reproducteur (cryptorchidisme, agénésie déférentielle)
– Anomalie génétique (Klinefelter, translocation, microdélétions du Y, mutation CFTR)
– Maladies (orchite de l’adulte, infections sexuellement transmises, fièvre)
– Dysfonction hormonale (congénitale ou acquise)
– Accident (traumatisme testiculaire)
– Médicaments (contre hypertension, arthrose, anabolisants)
– Désordres métaboliques (hémochromatose)
– Ejaculation rétrograde
– Cancer testiculaire
– Varicocèle
Source: Centre de Procréation Médicalement Assistée (CPMA)
Investigations de l’infertilité
Un certain nombre d’examens est à disposition afin de déterminer la cause de l’infertilité. Lors du bilan d’infertilité, le médecin propose de réaliser certains examens (sanguins, imagerie, chirurgie) qui permettent de poser un diagnostic et de choisir avec les patientes le traitement adéquat.
– Evaluations de la réserve ovarienne, le contrôle du cycle menstruel et autres investigations
– Hystérosalpingographie (HSG)
– Hystéroscopie (HSS)
– Pelviscopie opératoire (ou laparoscopie)
– Echographie
– Evaluations masculines (spermogramme)
Source: Département de gynécologie-obstétrique et génétique médicale (DGOG) – CHUV
Emission 36.9° – L’infertilité
La fertilité masculine baisse pour des raisons environnementales. Chez les femmes, la raison est sociale. Les techniques de procréation médicalement assistée pallient pour l’instant les problèmes d’infertilité. Elles ont même permis à une femme de 67 ans de devenir mère. Jusqu’où irons-nous dans la transgression des lois de la biologie ?
La fertilité est en danger : baisse de la fertilité masculine : Au milieu du siècle dernier, un homme possédait en moyenne 60 millions de spermatozoïdes par millilitre. 20 ans plus tard, ce nombre tombait mystérieusement à 40 millions. Depuis l’OMS a encore dû abaisser la norme. Aujourd’hui, un spermiogramme est considéré comme dans la moyenne si on peut y compter 20 millions de spermatozoïdes par millilitres. Cette chute inquiétante continue partout dans le monde. Plusieurs pays mènent la même la même recherche pour tenter de comprendre. L’étude suisse est pilotée par un des meilleurs spécialistes romand de la fertilité. (Pr Marc Germond, spécialiste en médecine de la reproduction)
Source: RTS – 36.9° – Emission du 12 avril 2006
Traitements de l’infertilité
Stimulation ovarienne avec ou sans insémination intra-utérine (IIU) par le sperme du conjoint (IAC)
La stimulation ovarienne permet de palier à une faiblesse du signal ovulatoire (signal hormonal).Elle est effectuée par la prise de médicaments per os et/ou d’injections de gonadotrophines. Des contrôles réguliers avec échographies et dosages hormonaux visent à ajuster la dose de stimulation reçue afin de limiter le risque de grossesse multiple (jumeaux) et d’effectuer le déclenchement de l’ovulation au moment opportun.
L’insémination (IIU) est effectuée après le déclenchement de l’ovulation. Une fois que le jour et l’heure de l’insémination ont été fixés par le médecin responsable, le laboratoire d’andrologie (LABR) donne un rendez-vous au conjoint pour le prélèvement de sperme (par masturbation) une à deux heures avant l’insémination. Le sperme doit être préparé au laboratoire pour en isoler les spermatozoïdes mobiles et éliminer le plasma séminal. L’insémination est réalisée par un médecin, alors que la patiente est en position gynécologique.
L’insémination, en principe indolore, consiste à introduire la suspension de spermatozoïdes dans l’utérus au moyen d’un cathéter souple. Si l’IIU n’est pas nécessaire (bonne qualité de sperme), le couple aura des rapports après le déclenchement de l’ovulation. Dans des cas rares les IIU peuvent être effectuées en cycle spontané.
Source: Département de gynécologie-obstétrique et génétique médicale (DGOG) – CHUV
Insémination artificielle avec sperme de donneur (IAD)
L’insémination avec sperme de donneur est effectuée en cycle spontané ou stimulé, ceci étant déterminé de la même façon que pour les IAC. Le sperme, qui est conservé à -196°C sous forme de paillettes, est décongelé une heure et demie avant l’insémination. Il est soumis à une préparation semblable à celle qui est utilisée pour le sperme frais. La procédure d’insémination est également identique à celle décrite pour les IAC.
Le donneur est attribué au couple par un médecin de l’UMR de manière à correspondre au plus proche des caractéristiques du conjoint. Les éléments pris en compte sont la taille, la couleur des cheveux, des yeux et de la peau, ainsi que le groupe sanguin. Une mise en quarantaine du sperme congelé permet de s’assurer que le donneur n’est porteur d’aucun germe sexuellement transmissible, tel que le virus du SIDA, ceux de l’hépatite B et C, le cytomégalovirus.
Les indications à l’IAD peuvent être l’azoospermie (absence de spermatozoïde) dans le sperme éjaculé et dans des biopsies testiculaires, l’échec d’autres traitements de l’infertilité masculine (ICSI) ou le risque de transmission d’une maladie.
Source: Département de gynécologie-obstétrique et génétique médicale (DGOG) – CHUV
Fécondation in vitro et transfert d’embryons (FIVETE)
La FIVETE est une technique qui consiste à ponctionner les follicules ovariens, à isoler les œufs (ovocytes) et à les mettre en présence de spermatozoïdes (du conjoint ou d’un donneur). Après une incubation de 16-20 h, les ovocytes imprégnés (fécondés) sont identifiés. Parmi ceux-ci, 1 à 2 ovocytes imprégnés sont mis en culture en vue du transfert d’embryons frais. Selon la loi Suisse, trois embryons au maximum peuvent être transférés. Cependant, afin d’éviter les risques et les complications qu’engendrent les grossesses de triplés, nous nous limitons en règle générale à transférer 2 embryons. Les ovocytes imprégnés surnuméraires sont immédiatement cryoconservés pour une utilisation ultérieure, en accord avec la loi Suisse.
L’injection intra-cytoplasmique d’un spermatozoïde (ICSI) est une technique spéciale de la fécondation in vitro indiquée notamment dans les cas d’infertilité masculine. Dans ce cas, un spermatozoïde est injecté directement dans un ovocyte. Les spermatozoïdes peuvent provenir d`un éjaculat ou d’un prélèvement micro-chirurgical de spermatozoïdes dans l’épididyme (MESA) ou dans le testicule (TESE).
Les indications pour une FIVETE sont l’infertilité tubaire, l’infertilité inexpliquée, l’endométriose sévère ou les échecs d’autres traitements; l’indication principale pour une ICSI est l’infertilité d’origine masculine.
Source: Département de gynécologie-obstétrique et génétique médicale (DGOG) – CHUV
Cycle FIV (Fécondation in vitro)
Etape 1 (Stimulation ovarienne) :
Pour stimuler les ovaires et la production de plusieurs ovocytes, deux médicaments sont utilisés
Etape 2 (Déclenchement de l’ovulation) :
L’ovocyte n’est fécondable par le spermatozoïde que s’il a préalablement repris sa division méiotique et expulsé le premier globule polaire. On considère alors qu’il est mature.
Etape 3 (Prélèvement des ovocytes) OPU :
La plupart des prélèvements d’ovocytes sont réalisés sous une légère anesthésie générale en salle d’opération. Exceptionnellement, une anesthésie locale ou loco-régionale peut être proposée. Ce fait est discuté avec le médecin et avec l’anesthésiste avant l’intervention.
Etape 4 (Recueil et la préparation du sperme) :
Le recueil du sperme est réalisé à proximité immédiate du laboratoire environ 1.5 heures après la ponction. Une abstinence de 2-4 jours est recommandée, car cette durée permet d’obtenir un maximum de spermatozoïdes mobiles.
Etapes 5(Mise en fécondation in vitro) :
En FIV classique, quelques heures après l’OPU, 50’000 spermatozoïdes sont mis en présence de chaque complexe cumulus-ovocyte. Cette mise en fécondation est réalisée dans une boîte de culture à 4 cupules (voir photo). Chaque boîte est identifiée avec le nom des patients et mise à incuber à 37°C en présence de 6% CO2, 5% O2 et 90% N2 dans un incubateur (voir photo). Lorsque le faible nombre de spermatozoïdes rend impossible la mise en fécondation classique, on a recours à l’ICSI
Etape 6 ( Identification des ovocytes imprégnés, la mise en culture des embryons et la congélation des ovocytes imprégnés surnuméraires)
Une fois qu’un spermatozoïde a pénétré dans l’ovocyte, les matériels génétiques d’origine paternelle et maternelle apparaissent sous forme de structures appelées pronucléi. Ainsi, 16-20 heures après la mise en fécondation, les ovocytes imprégnés (ovocytes fécondés) sont identifiés par la présence des deux pronucléi (noyaux maternel et paternel) et de deux globules polaires.
Etapes 7: Transfert d’embryons
Le transfert d’embryons est réalisé 48-72 heures après le prélèvement des ovocytes. Le transfert s’effectue par voie vaginale, au moyen d’un fin cathéter et est indolore. Le transfert se fait sous ultrason avec vessie à demi pleine.
Source: Département de gynécologie-obstétrique et génétique médicale (DGOG) – CHUV
Intra-cytoplasmic sperm injection (ICSI)
L’injection intra-cytoplasmique d’un spermatozoïde a été développée à l’Université Libre de Bruxelles dans le Centre du Professeur A.C. Van Steirteghem par le docteur G. Palermo. Utilisée chez l’homme pour la première fois en 1991-1992, elle est aujourd’hui appliquée par tous les Centres de PMA du monde entier. Elle permet d’améliorer les taux de fécondation et de grossesse chez les patients présentant une hypofertilité d’origine masculine.
Réalisée à l’aide de micromanipulateurs sous contrôle microscopique, l’ICSI nécessite une longue expertise. Un spermatozoïde mobile et d’aspect morphologique normal est sélectionné, puis immobilisé par fracture du flagelle. L’ovocyte préalablement débarrassé des cellules nourricières qui l’entourent est à son tour fixé à une micropipette de maintien. La pipette d’injection contenant le spermatozoïde est alors introduite dans l’ovocyte, et après s’être assuré que la membrane de l’ovocyte (oolemme) est bien percée, le spermatozoïde est délicatement déposé, puis la pipette est retirée.
Source: Département de gynécologie-obstétrique et génétique médicale (DGOG) – CHUV
Eclosion assistée (Hatching) et amincissement de la zone pellucide
L’éclosion assistée est une technique utilisée dans les cas où, suite à des échecs d’implantation répétés, un défaut d’éclosion embryonnaire est suspecté. Ce défaut impossible à prévoir se manifeste par une incapacité de l’embryon à briser sa coquille ou zone pellucide qui l’entoure et donc par une incapacité à entrer en contact avec la muqueuse utérine pour s’y implanter. L’éclosion de l’embryon peur être facilitée artificiellement en créant une brèche dans la zone pellucide à l’aide d’un faisceau laser microscopique.L’indication à pratiquer une éclosion assistée est discutée avec le médecin traitant. Elle requiert obligatoirement la prise concomitante de médicaments (antibiotiques et corticoïdes).
Lorsque le laboratoire constate que les embryons à transférer ont une zone pellucide particulièrement épaisse ou d’aspect compact et rigide, il pratique un amincissement de la zone sur un tiers de la circonférence afin de la fragiliser la zone et faciliter sa rupture avant la nidation. Cette technique qui n’ouvre pas la zone pellucide ne nécessite pas que la patiente prenne de médicaments.
Indications : échecs de nidation répétés suite au transfert d’embryons de bonne qualité, zone pellucide épaisse ou d’aspect compact et rigide.
Source: Département de gynécologie-obstétrique et génétique médicale (DGOG) – CHUV
Culture prolongée
Dans certains cas, nous proposons des transferts d’embryons au stade de blastocyste, c’est-à-dire 5 à 6 jours après la récolte d’ovocytes. Au cours de cette période de culture, il est ainsi possible:
– de s’assurer du développement correct des embryons jusqu’au jour 5 ou 6,
– d’attendre une meilleure synchronisation entre l’endomètre et l’embryon,
– de renoncer à transférer des embryons non viables.
Cette technique, très appliquée dans certains pays, permet de choisir les meilleurs embryons pour le transfert frais. Bien appliquée, cette approche permet de réduire le nombre d’embryons transférés sans réduire les taux de grossesse. En Belgique, une incitation financière (cycle remboursé pour le transfert d’un seul embryon) a permis de remarquables progrès dans les critères de sélection et la réduction des grossesses multiples. C’est également au stade d’embryon à 4 et 8 cellules ou au stade de blastocystes que différentes analyses de l’embryon peuvent être faites (caryotype, typages HLA).
Malheureusement, la loi Suisse interdit cette pratique. En l’absence de sélection embryonnaire pour éviter des grossesses multiples (interdit en Suisse), la culture prolongée a pour seul intérêt d’éviter le transfert d’embryons qui arrêtent leur développement avant le stade de blastocyste et qui ne peuvent pas s’implanter. Indications: échecs de nidation répétés.
Source: Département de gynécologie-obstétrique et génétique médicale (DGOG) – CHUV
Imagerie en PMA
À ce jour, des centaines de milliers d’enfants sont nés suite à un traitement par fécondation in vitro. Grâce à des techniques de plus en plus perfectionnées, de nombreuses phases de la reproduction humaine, dissimulées à l’intérieur du corps lors d’une fécondation naturelle, peuvent être observées.
mars 2005
Source: Film réalisé par le CEMCAV du CHUV
Risques
Risques de la procréation médicalement assistée
La procréation médicalement assistée (PMA), comme toute autre technique médicale, comporte certains risques.
Malformations et aberrations chromosomiques:
Plus de cinq millions d’enfants ont vu le jour dans le monde grâce à une FIV ou à une ICSI. Les données épidémiologiques sur la santé et le développement de ces enfants sont toutes rassurantes. Des suivis dans le monde entier continuent.
Jusqu’à ce jour, le nombre de malformations congénitales observé chez les enfants issus d’une FIV ou d’une ICSI est légèrement supérieur à celui observé parmi la population générale. Selon les résultats des grandes études, chaque 15e enfant après conception spontanée est touché par une malformation, chaque 12e après FIV-ICSI. Les malformations congénitales ne semblent pas directement liées à la technique de la PMA (FIV ou ICSI). Beaucoup de malformations sont détectables par l’ultrason.
Les aberrations chromosomiques, comme par exemple la trisomie 21 (Down syndrome ou mongolisme), peuvent être dépistées par des examens sanguins et échographiques précoces (12ème semaine) et/ou peuvent être détectées par un examen invasif (choriocentèse / amniocentèse).
Le risque de fausse-couche est en moyenne de 20-26% (légèrement augmenté par rapport aux femmes avec conception spontanée). Ceci s’explique par l`âge biologique élevé des femmes qui font une FIV par rapport aux autres femmes et également par le fait que le diagnostic de grossesse est très précoce.
La transmission génétique d’une infertilité paternelle à la descendance masculine: risque intervenant clairement dans les procédures d’ICSI et de FIV, surtout lorsque l’hypospermatogenèse est due à une mutation du chromosome Y. Notons que ce risque existe théoriquement également lors d’une conception naturelle.
Source: Département de gynécologie-obstétrique et génétique médicale (DGOG) – CHUV
Conservation
Préservation de la fertilité masculine
Conservation du sperme
La congélation du sperme est pratiquée depuis environ 30 ans. Les échantillons sont recueillis par masturbation chez les personnes qui ont des spermatozoïdes matures (en général à partir de 12 ans). Néanmoins, dans plus de 10 % des cas, le recueil peut poser problème compte tenu de l’état de santé du patient ou de son âge (jeune adolescent notamment). En outre, les caractéristiques du sperme (le nombre de spermatozoïdes et leur mobilité) peuvent être sévèrement diminuées du fait de l’état général du patient. Dans ces situations, un prélèvement chirurgical de spermatozoïdes directement dans les testicules peut être envisagé, même de façon urgente.
Après décongélation, les spermatozoïdes peuvent être utilisés pour une insémination intra-utérine ou encore pour une fécondation in vitro. Actuellement, 40 000 hommes disposent de sperme congelé en France.
Source: Inserm
Préservation de la fertilité féminine
Conservation ovocytaire ou embryonnaire
Cette technique nécessite le prélèvement d’ovocytes. Il se fait par ponction transvaginale, à l’issue d’un traitement hormonal (stimulation ovarienne).
La congélation des ovocytes a longtemps été plus problématique que celle du sperme, en raison du volume et de la teneur en eau des gamètes féminins. Cette difficulté a été contournée grâce à la « vitrification ». Cette technique de congélation ultrarapide consiste à plonger les cellules directement dans l’azote liquide à -196°C au lieu de procéder à une congélation lente comme pour le sperme. La vitrification évite la formation de cristaux qui altéraient dans l’ovocyte lors de la décongélation.
Dans certains cas, le délai nécessaire à la stimulation ovarienne ne peut être respecté compte tenu de l’urgence du traitement anticancéreux. Par ailleurs, en cas de cancer hormonodépendant, cette stimulation est théoriquement contre-indiquée. Dans ces situations, il est possible de prélever des ovocytes immatures (sans stimulation ovarienne), de les faire maturer in vitro, puis de congeler les ovocytes matures ou de les féconder en vue d’une cryopréservation embryonnaire.
La cryopréservation d’embryons se pratique quant à elle en routine depuis plus de 25 ans dans tous les centres d’assistance médicale à la procréation. Plus de 90 % des embryons résistent aujourd’hui à la décongélation et le transfert d’embryon congelé donne une naissance dans environ 10 % des cas.
Source: Inserm
Embryons surnuméraires
Vous trouverez ici les réponses aux questions suivantes :
– Qu’entend-on par embryons surnuméraires ?
– Pour quelles raisons un embryon peut-il devenir surnuméraire ?
– Qu’entend-on par embryons surnuméraires « relevant de l’ancien droit » ?
– Qu’entend-on par embryons surnuméraires « relevant du nouveau droit » ?
– Qu’est-ce qui distingue un embryon d’un ovule imprégné ?
– Qu’est-ce qui distingue un embryon d’un zygote ?
– Combien d’embryons surnuméraires sont produits chaque année ?
– La conservation des embryons surnuméraires « relevant du nouveau droit » est-elle autorisée ?
– Combien de temps les embryons surnuméraires « relevant de l’ancien droit » peuvent-ils être conservés ?
– A quelles fins les embryons surnuméraires peuvent-ils être utilisés ?
– Comment le scientifique se procure-t-il des embryons surnuméraires ?
Source: Confédération suisse
Procédure diagnostique préimplantatoire
La procédure est, schématiquement, la suivante : une demande émanant du généticien s’occupant du couple ; demande ensuite discutée au sein d’une équipe pluridisciplinaire (constituée de gynécologues-obstétriciens, de généticiens, de biologistes et de psychiatres). Quand le feu vert est donné, la prise en charge thérapeutique comporte une stimulation ovarienne multifolliculaire dans le cadre d’une fécondation in vitro. La fécondation se fait ensuite par injection intracytoplasmique d’un spermatozoïde. «Cette technique permet en effet d’éviter la contamination des cellules embryonnaires par de l’ADN paternel du fait de la présence de spermatozoïdes fixés à la zone pellucide» explique le Pr Frydman.
Il ajoute que les embryons obtenus sont «évalués» au troisième jour de développement, puisque ne pourront être biopsiés que les embryons constitués d’au moins 6 à 8 blastomères de taille homogène. La zone pellucide est alors ouverte grâce à un laser et un à deux blastomères sont prélevés sur l’embryon. L’analyse génétique devra ensuite être réalisée dans les 24 à 48 heures afin de pouvoir transférer les embryons indemnes de la maladie au stade de blastocyste.
Source: Rev Med Suisse 2011;7:1282-1283
Banques publiques d’ovocytes ; pour qui et pour quoi faire ?
C’est au début des années 1970 que furent fondées (en France) les premières banques publiques, hospitalières, de sperme. Elles étaient destinées à pallier des cas de stérilité masculine et ce via la technique de l’insémination artificielle. Quarante ans plus tard, une nouvelle question se pose : va-t-on bientôt observer la création (en France ou ailleurs) des premières banques publiques d’ovocytes ? Et si oui à quelles fins ? On pourrait croire qu’il s’agit là d’une question renvoyant de manière symétrique aux gamètes des deux genres. Tel n’est pas vraiment le cas.
Deux éléments font que la problématique des banques d’ovocytes commence aujourd’hui à émerger. Le premier réside dans la pénurie de cellules sexuelles féminines destinées à être «données». Entendons-nous : pé¬nurie dans les pays ayant adopté des dispositions interdisant la commercialisation (ouverte ou déguisée) des cellules sexuelles féminines utilisées dans le cadre de procédures d’assistance médicale à la procréation (AMP). Le second élément tient aux progrès accomplis dans le maniement de la technique de vitrification ovocytaire
Source: Rev Med Suisse 2011;7:516-517
Vitrification
La vitrification (réfrigération au-dessous de 130˚C) des cellules vivantes implique de parvenir à prévenir la formation de cristaux de glace intra- et extracellulaires et d’obtenir la survie des cellules après décongélation. Il faut ici savoir que les agents cryoprotecteurs ont une toxicité potentielle sur les cellules vivantes ; des morts cellulaires peuvent aussi survenir par dommages osmotiques dans la solution de cryopréservation ou lors des processus de congélation/décongélation. Or il semble, à en croire R.-C. Chian (Royal Victoria Hospital, McGill University, Montréal), que ces obstacles peuvent être dépassés (tant pour les ovocytes que pour les embryons) et ce au moyen d’une technique de congélation ultrarapide (mise au point au Japon en 2005) réclamant des vitesses de refroidissement et de réchauffement de plus de 2˚C par minute (Rev Med Suisse 2010;6:1220-1). En moins de cinq ans, cette technique a fait l’objet d’une cinquantaine de publications scientifiques dé¬montrant que les résultats de la vitrification ultrarapide sont supérieurs à ceux, toujours hypothétiques, de la congélation ovocytaire lente.
Source: Rev Med Suisse 2011;7:516-517
Législation sur la procréation médicalement assistée
Suisse : Loi fédérale sur la procréation médicalement assistée (LPMA) du 18 décembre 1998 (Etat le 13 juin 2006)
Art. 1 Objet et but
1 La présente loi fixe les conditions de la pratique de la procréation médicalement assistée des êtres humains.
2 Elle assure la protection de la dignité humaine, de la personnalité et de la famille; elle interdit l’application abusive de la biotechnologie et du génie génétique.
3 Elle prévoit l’institution d’une Commission nationale d’éthique.
Source: Confédération suisse
France : Loi n° 2004-800 du 6 août 2004 relative à la bioéthique
L’assistance médicale à la procréation s’entend des pratiques cliniques et biologiques permettant la conception in vitro, la conservation des gamètes, des tissus germinaux et des embryons, le transfert d’embryons et l’insémination artificielle. La liste des procédés biologiques utilisés en assistance médicale à la procréation est fixée par arrêté du ministre chargé de la santé après avis de l’Agence de la biomédecine.
Source: legifrance.gouv.fr
Modifier la loi bioéthique en faveur de la vitrification d’ovocytes ?
Dans les pages Opinions du Monde du jeudi 20 mai 2010, le Professeur René Frydman demande que la vitrification d’ovocytes soit autorisée. Rappelant les innovations de l’assistance médicale à la procréation (AMP), le Pr. Frydman fait valoir que, depuis 5 ans, il existe une méthode de congélation ultrarapide d’ovocytes. “Après la congélation des spermatozoïdes dans les années 1970 et celles d’embryons dans les années 1980, la congélation des ovules a été pratiquée dans les années 1990, mais de façon sporadique” explique le Pr René Frydman, ajoutant que “la découverte en 2005 par une équipe japonaise d’une méthode de congélation ultrarapide, la vitrification” pourrait conduire à une évolution de la médecine reproductive.
D’une part, la vitrification d’ovocytes pourrait conduire à réduire le nombre de congélations d’embryons ; d’autre part, “elle permettrait de préserver la fertilité des femmes jeunes, particulièrement celles qui vont bénéficier d’un traitement de chimiothérapie, salvateur de leur maladie, mais stérilisant”. Enfin, le Pr. Frydman estime que la création de banques d’ovocytes congelés surnuméraires et anonymes “pourrait faciliter l’accessibilité au don d’ovocytes en France […] les ovocytes surnuméraires seraient plus facilement données par les patientes ayant réalisé leur projet parental”. A ces avantages, le Pr. Frydman ajoute la caution de 50 publications scientifiques dans le monde concernant les résultats de la vitrification : en 2009, le suivi de plus de 900 enfants nés en Italie à l’issue d’une fécondation de ces ovocytes était rassurant. René Frydman demande que le ministère de la Santé agrée les demandes d’autorisations déposées depuis 2007 à l’Agence de biomédecine et à l’Affsaps.
Source: Gènéthique
Liens
– CPMA Centre de Procréation Médicalement Assistée et d’endocrinologie gynécologique
– Société Suisse de Médecine de la Reproduction
– Centre d’Infertilité et d’Assistance Médicale à la Procréation, CHU-Toulouse
– Institut d’éthique biomédicale
– CHUV Le Département de gynécologie-obstétrique et génétique médicale (DGOG)
– GEN SUISSE
– Agence de la Biomédecine
